Organisatie & functie:

Naam

Email

Telefoonnummer

Werkdagen

Betrokkenheid bij cliënt

Naam

Adres + Postcode

Woonplaats / gemeente

Is client ouder dan 18 jaar?

Ja

Nee

We verlenen alleen zorg aan minderjarigen en hun ouders

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Telefoonnummer

Emailadres

Land van herkomst (groot)ouders

Wie heeft er gezag?

Beide ouders

Vader

Moeder

Anders

Naam

Telefoonnummer

Adres (indien anders dan client)

Emailadres

Postcode + woonplaats (indien anders dan client)

Naam 2e ouder

Telefoonnummer 2e ouder

Adres (indien anders dan client – 2e ouder)

Emailadres 2e ouder

Postcode + woonplaats (indien anders dan client – 2e ouder)

Naam onderwijsinstelling

Telefoonnummer/emailadres

Naam mentor client

Klas client

1. Wat is de reden van aanmelding?

2. Welke klachten/problematiek spelen er op dit moment en hebben er gespeeld?

3. Welke hulpverlening is er eerder geweest? Wat is de reden dat vorige hulpverlening gestopt is?

4. Wat is het diagnostisch beeld? (Stuur eventueel rapportage mee)

5. Op welke domeinen zijn er problemen?

Zijn er problemen met financiën?

Zijn er problemen met de psyche / psychiatrie?

Is er sprake van verslaving?

Is er sprake van een gedragsstoornis?

Zijn er problemen met het gezin/ systeem?

Is er sprake van agressie?

Is er contact met justitie? Is er sprake van criminaliteit?

Is er sprake van onveiligheid? Zo ja, wat?

6. Toelichting:

7. Welke sterke punten zie je bij de cliënt/heeft de cliënt?

8. Welke hulpvraag heeft de client?

9. Welke hulpvraag heeft de verwijzer?

10. Welke talen spreekt de client? En is de client in staat om een Nederlandstalige vragenlijst in te vullen?

11. Zijn er verder bijzonderheden?

Optioneel: Verwijsbrief van verwijzer, verslaglegging etc.

Bestand selecteren

Uploading… (0%)

Een bestand met deze naam is al toegevoegd.

Het bestandstype is onjuist.

Bestand is te groot.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Klik hier voor de privacy verklaring.
Bekijk hier onze klachtenreglement.
De verwijsbrief van de huisarts kan via ZorgDomein direct door de huisarts naar ons worden verzonden.

085 – 105 41 46

Aanmelden

info@praktijkhsn.nl

Locatie en contactgegevens

Wij helpen je graag

Wij geven jou de tools om weer het maximale uit jezelf te halen

Adres

Email

Telefoon

Whatsapp

Email

Whatsapp

Direct bellen